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La justice donne raison à une personne atteinte de fibromyalgie, habitant dans la Loire et devant se rendre à Montpellier pour ses soins

23/03/2017 10:14 par Admin Admin

Madame F. souffre depuis 2005 de douleurs diffuses, articulaires comme musculaires (fibromyalgie), accompagnées d'un syndrome dépressif majeur. Elle est prise en charge au titre d’une affection de longue durée. En 2012, son médecin traitant établit une prescription médicale concernant 12 transports sur un trajet allant de son domicile (département de la Loire) au CHU de Montpellier, soit 400 kilomètres.

La CPAM refuse de lui rembourser ses frais de transport, au motif que « le soin aurait pu être dispensé dans une structure de soins plus proches du domicile du malade » et limite donc le remboursement de cette prestation à 170 kms aller et retour (distance entre son domicile et Saint-Etienne).

Après avoir utilisé la voie de recours amiable, qui a confirmé le rejet de prise en charge, Madame F décide de saisir le Tribunal des affaires de Sécurité Sociale de Roanne.

A l’appui de sa demande, la FNATH précise que :

  • Madame F a été suivie par des médecins du centre de la douleur de l'hôpital de Roanne, puis de Saint-Étienne, ainsi que par des psychologues qui lui ont conseillé un traitement au CHU de Montpellier, qui nécessite une hospitalisation de trois jours tous les mois et demi ;

  • cette prise en charge n’existe pas dans les centres hospitaliers plus près de chez elle : elle était donc dans la stricte obligation, compte tenu de la spécificité de certains aspects de sa pathologie, de se faire soigner au CHU de Montpellier,
  • l'amélioration de son état de santé a été assez nette depuis ses déplacements réguliers à Montpellier et confirmée par des attestations médicales,
  • les frais sont par ailleurs minimes, car elle se déplace en train, ce qui occasionne des frais d’environ 115 € tous les mois et demi.

Le TASS de Roanne vient de donner raison à notre adhérente, sans même ordonner une expertise médical, aux motifs que :

  • l’unité de Montpellier est le « seul lieu en France à dispenser les soins qui lui ont permis une nette amélioration de son état »,

  • elle a été orientée dans ce service par des médecins de l’hôpital de Roanne « dont on ne peut douter qu’ils auraient fait le choix d’un service plus proche du domicile s’il avait pu assurer efficacement sa prise en charge »,

  • la CPAM n’indique pas dans quel établissement ou quel spécialiste aurait pu dispenser de tels soins à Saint-Etienne.

Si la FNATH constate que la prise en charge des transports peut faire l’objet d’un certain nombre de fraudes, il n’en reste pas qu’elle s’avère indispensable dans de très nombreux cas. Pourtant la FNATH ne peut que constater que les CPAM sont désormais très sévères sur la prise en charge de ces prestations. Mais il reste toujours possible de contester les refus de prise en charge.



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